Landelijke Beroepscommissie Klachten - Uitspraken

Titel: Reactie zorgaanbieder minder adequaat

Soort zorgverlening: Verpleeghuis

Categorie: Kwaliteit van zorg

Met betrekking tot de feiten neemt de commissie als vaststaand aan:

De vader van klager werd ter revalidatie opgenomen in het verpleeghuis van de zorgaanbieder.
Klager heeft een klacht ingediend bij de klachtencommissie van de zorgaanbieder over het gebrek aan kwaliteit van de (medische) zorg tijdens de revalidatie en de behandeling van zijn vader en over het gebrek aan communicatie met name van de verpleeghuisarts. De verpleeghuisarts informeerde onder meer toen haar dienst afliep de dienstdoende arts per email over de verslechterde situatie van de vader van klager waardoor deze niet tijdig werd geïnformeerd.
De klachtencommissie heeft de klacht op beide onderdelen gegrond verklaard. Zij heeft de zorgaanbieder aanbevolen in het protocol op te nemen dat in acute situaties terugkoppeling dient plaats te vinden naar de dienstdoende arts, niet alleen schriftelijk maar ook mondeling. Tevens heeft de klachtencommissie aanbevolen om te evalueren of de klacht van klager betrekking had op een incident of dat iets dergelijks vaker is voorgekomen dan wel kan voorkomen.

De kern van de klacht in beroep:

Klager is er van uitgegaan dat de zorgaanbieder na de uitspraak van de klachtencommissie een concreet actieplan zou opstellen, dat dit naar hem zou worden gecommuniceerd en dat hierin zou zijn aangegeven dat er een evaluatie heeft plaatsgevonden, dat het een ernstig incident betrof en dat het voor de zorgaanbieder de nodige leerpunten had opgeleverd.
Klager is er van uitgegaan dat de zorgaanbieder na de uitspraak van de klachtencommissie een concreet actieplan zou opstellen, dat dit naar hem zou worden gecommuniceerd en dat hierin zou zijn aangegeven dat er een evaluatie heeft plaatsgevonden, dat het een ernstig incident betrof en dat het voor de zorgaanbieder de nodige leerpunten had opgeleverd.
Uit de reactie van de zorgaanbieder kan klager niet opmaken dat in de toekomst nieuwe patiënten verschoond zullen blijven van de kwalijke praktijken waar zijn ouders en hijzelf mee te maken hebben gehad. Klager vreest dat er niets verandert en alles op de oude voet doorgaat. Klager verwacht van de zorgaanbieder dat deze zijn verantwoordelijkheid neemt en ook uitdraagt.

Verweer van de zorgaanbieder:

De zorgaanbieder heeft in haar reactie op de uitspraak van de klachtencommissie de uitspraak van de klachtencommissie onderschreven en aangegeven dat nog explicieter belicht moet worden dat binnen de vigerende procedures en protocollen de terugkoppeling van urgente situaties ook telefonisch dient plaats te vinden. De zorgaanbieder erkent dat er wat betreft de communicatie tussen arts en cliënt/familie sprake is geweest van een ernstig incident. Dit incident heeft voor de zorgaanbieder de nodige leerpunten opgeleverd. De zorgaanbieder heeft excuses aangeboden voor de ontstane situatie.
Ter zitting licht de zorgaanbieder toe dat de protocollen periodiek worden getoetst aan de praktijk. Zo nodig worden ze aangepast en naar elk onderdeel van de organisatie gecommuniceerd en besproken. De protocollen worden jaarlijks geëvalueerd. Het protocol is zodanig aangepast dat de overdracht bij calamiteiten of ernstige situaties niet alleen digitaal plaatsvindt maar ook mondeling. Ook wordt de 1e contactpersoon ingelicht bij twijfel over achteruitgang van de medische toestand.
De zorgaanbieder heeft de betrokken arts voorlopig het “draaien van bereikbaarheidsdiensten” ontzegd en haar onder continue supervisie van een specialist ouderengeneeskunde gesteld.

De commissie overweegt:

Ter zitting van de commissie wordt een reactie van de zorgaanbieder op het beroepschrift, gericht aan de commissie, gedateerd 1 maart 2010, door de commissie ontvangen op 5 maart 2010, aan klager uitgereikt ter lezing en bespreking.
In deze brief geeft de zorgaanbieder meer concreet aan waaruit de maatregelen, die zij naar aanleiding van de uitspraak van de klachtencommissie heeft genomen, bestaan. De reactie van klager op de brief is dat deze te laat is verzonden. Op papier zien de maatregelen er naar zijn mening wel goed uit, maar klager twijfelt nog of er voldoende is gedaan om situaties zoals deze zich bij zijn vader hebben voorgedaan te voorkomen.
De commissie stelt vast dat in de reactie van de zorgaanbieder van 1 maart 2010 aan de commissie een meer volledige en inhoudelijke uitleg is gegeven over de naar aanleiding van de gegrond verklaring van de klacht genomen maatregelen.
De reactie op de uitspraak van de klachtencommissie aan klager echter gaf naar het oordeel van de commissie klager terecht reden beroep in te stellen. De commissie is met klager van oordeel dat deze reactie minder adequaat was.

CONCLUSIE: de commissie verklaart het beroep gegrond