tekstgrootte:

• Klein
• Gemiddeld
• Groot

Landelijke Beroepscommissie Klachten - Uitspraken

Met betrekking tot de feiten neemt de commissie als vaststaand aan:

• De vader van klaagster verbleef in het woon-zorgcentrum van de zorgaanbieder tot aan zijn overlijden op 18 augustus 2009. Hij leed aan keelkanker.
• Klaagster heeft een klacht ingediend bij de klachtencommissie van de zorgaanbieder over het feit dat de zorgaanbieder er te weinig op heeft toegezien dat haar vader at, dat zij niet voldoende werd geïnformeerd over de toestand van haar vader, dat zij niet werd opgevangen in de uren na het overlijden van haar vader en dat zij kort na het overlijden werd geconfronteerd met de nieuwe bewoner van de kamer van haar vader en een schilder.
• De klachtencommissie heeft de klacht van klaagster over het onvoldoende toezien op het eten ongegrond verklaard en heeft de overige klachten deels gegrond deels ongegrond verklaard. 

De kern van de klacht in beroep:

• Klaagster is het niet eens met de uitspraak van de klachtencommissie omdat er niet in is vermeld dat zij de zorgaanbieder heeft gesmeekt om een ambulance voor haar vader te regelen en ook geen medewerking kreeg om het zelf te regelen.
• Zij is door niemand begeleid in de nacht van het overlijden van haar vader toen zij naar zijn kamer ging.
• Klaagster heeft niet begrepen dat haar vader in de laatste weken van zijn leven niet de juiste zorg kreeg, waarna zijn lichamelijke toestand dramatisch verslechterde met de dood als gevolg. Naar de mening van klaagster is het duidelijk dat de medewerkers van het woon- zorgcentrum de ernst van de situatie van haar vaders toestand niet hebben gezien of naast zich hebben neergelegd. Na de ziekenhuisopname van haar vader was haar vader aanzienlijk aangesterkt. In de weken hierna ging hij in gewicht achteruit en zijn eetpatroon werd slechter tengevolge van slikproblemen. De zorgaanbieder had hier meer aandacht voor moeten hebben.
• De vader van klaagster kon na de ziekenhuisopname zelf eten. Daarom besloot het ziekenhuis een sonde niet te herplaatsen. Toen de situatie verslechterde had de zorgaanbieder zich moeten inspannen om ervoor te zorgen dat de sonde herplaatst werd. Toen de huisarts had geadviseerd de sonde te plaatsen en haar vader hiermee had ingestemd had de zorgaanbieder er daadwerkelijk voor moet zorgen dat de sonde geplaatst werd. Weliswaar werd de thuiszorg ingeschakeld voor het plaatsen van de sonde, maar de betreffende thuiszorgmedewerker wist niet dat er een sonde geplaatst moest worden en had bovendien niet de juiste materialen bij zich. Deze medewerker kon haar ook niet verzekeren dat de volgende dag de benodigde materialen er wel zouden zijn. Daarop besloot klaagster dat haar vader direct per ambulance naar het ziekenhuis gebracht moest worden voor het inbrengen van deze sonde. De zorgaanbieder weigerde hieraan mee te werken. Intussen zag zij de toestand van haar vader verslechteren.Dezelfde nacht overleed de vader van klaagster.
• Klaagster is er van overtuigd dat haar vader de wil had om te blijven leven. Naar haar oordeel is passieve euthanasie toegepast door de zorgaanbieder doordat deze onvoldoende alert is geweest om er voor te zorgen dat de sonde herplaatst werd bij haar vader. 

Verweer van de zorgaanbieder:

• De zorgaanbieder benadrukt dat de vader van klaagster in staat was zijn eigen wil te bepalen en dit ook deed. In eerste instantie weigerde de vader van klaagster de sonde te laten herplaatsen. Dit is aan klaagster verteld, maar zij was het hier niet mee eens. Toen de vader in het weekend te weinig gegeten en gedronken had, heeft de zorgaanbieder de huisarts opnieuw geconsulteerd. Deze adviseerde op maandagmiddag om dezelfde of de volgende dag een sonde te laten plaatsen. De vader van klaagster stemde hiermee in. De zorgaanbieder heeft toen de thuiszorg ingeschakeld voor het plaatsen van de sonde, maar de thuiszorgmedewerker die kwam achtte zich onbekwaam om de sonde in te brengen. Klaagster wilde toen dat haar vader direct per ambulance naar het ziekenhuis werd gebracht voor het inbrengen van deze sonde. De zorgaanbieder zag hier de noodzaak niet van in omdat de huisarts had medegedeeld dat het ook de volgende dag zou kunnen. De zorgaanbieder was er van overtuigd dat de volgende dag de sonde geplaatst kon worden en dat dan ook alle benodigde materialen voorhanden zouden zijn.
• In de contacten met de thuiszorg is blijkbaar niet duidelijk geweest dat de sonde nog geplaatst moest worden en dat het een cliënt met keelkanker betrof bij wie de sonde in het ziekenhuis geplaatst moest worden. 

De commissie overweegt:

• Uit het verhandelde ter zitting is duidelijk geworden dat de zorgaanbieder niet de vereiste zorgvuldigheid in acht heeft genomen toen zij de thuiszorg inschakelde om bij de vader van klaagster een sonde te laten plaatsen. Naar het oordeel van de commissie had de zorgaanbieder als professionele organisatie er van op de hoogte moeten zijn dat een sonde bij een cliënt met keelkanker niet door de thuiszorg geplaatst kan worden. Dat de zorgaanbieder de thuiszorg inschakelde zonder de thuiszorg vooraf zorgvuldig te informeren over wat er van haar verwacht werd kan de zorgaanbieder ook worden verweten. De commissie acht het begrijpelijk dat door deze handelwijze van de zorgaanbieder het vertrouwen van klaagster in de zorgaanbieder werd beschaamd en dat zij reageerde zoals zij dit deed. De zorgaanbieder heeft in die omstandigheden nagelaten op een professionele manier met klaagster te communiceren.
• Of er een causaal verband bestaat tussen het niet plaatsen van de sonde en het overlijden van de vader van klaagster kan niet worden vastgesteld. In ieder geval kan deze omstandigheid de zorgaanbieder niet worden verweten uitgaande van het advies van de huisarts dat de sonde ook de volgende dag kon worden geplaatst.
• De commissie is van oordeel dat de zorgaanbieder alle feiten en omstandigheden in aanmerking genomen niet heeft gehandeld zoals kan en mag worden verwacht van een professionele organisatie. 

CONCLUSIE: de commissie verklaart het beroep gegrond.