tekstgrootte:

• Klein
• Gemiddeld
• Groot

Landelijke Beroepscommissie Klachten - Uitspraken

Met betrekking tot de feiten neemt de commissie als vaststaand aan:

• De moeder van klaagster was cliënt van een rechtsvoorganger van de zorgaanbieder. Op 19 juni 2007 werd een indicatie gesteld in verband met lichamelijke en psychogeriatrische aandoeningen ingaande 29 augustus 2007. Aanvankelijk betrof het dagbehandeling, maar per 5 februari 2008 werd mevrouw permanent opgenomen in het woonzorgcentrum van de rechtsvoorganger van de zorgaanbieder. Op 7 april 2008 werd een ZZP7 indicatie afgegeven voor verpleging in het kader van de BOPZ. Op 5 augustus 2008 werd mevrouw overgeplaatst naar een verpleeghuis van de rechtsvoorganger van de zorgaanbieder waar zij op 15 augustus 2008 is overleden.
• Klaagster heeft een klacht ingediend bij de klachtencommissie van de zorgaanbieder over het toedienen van de medicatie, de onheuse bejegening van haar moeder door een verzorgende en het toepassen van middelen en maatregelen zonder te registreren, zonder dat er gevaar was voor haar moeder, derden of goederen, zonder toestemming van de moeder of klaagster en zonder aanpassing van het zorgplan. Voorts heeft klaagster er over geklaagd dat door de zeer nalatige aandacht voor zorg en bejegening van haar moeder door de zorgcoördinator de toestand van haar moeder is verslechterd en over het niet serieus nemen van meldingen van klaagster.
• De klachtencommissie heeft de klacht over het niet serieus nemen van de meldingen van klaagster niet ontvankelijk verklaard en de overige klachten ongegrond met uitzondering van de klacht over de onheuse bejegening. Deze werd gegrond verklaard met de overweging dat de betreffende medewerker zich onprofessioneel en onbehoorlijk heeft gedragen. 

De kern van de klacht in beroep:

• In beroep spitst klaagster haar klachten toe op het verstrekken van overdoses medicatie te weten Haldol en de zeer onheuse bejegening van haar moeder door een verzorgende waarvan klaagster een geluidsfragment heeft opgenomen.
• De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) heeft inmiddels onderzoek gedaan bij de zorgaanbieder en gerapporteerd dat de zorgverleningssituatie in het woonzorgcentrum waar de moeder van klaagster verbleef onveilig is. De klachten van klaagster worden in het rapport van de IGZ bevestigd. De IGZ heeft de zorgaanbieder opgedragen maatregelen te nemen om de kwaliteit van zorg te verbeteren. De reden dat klaagster desondanks haar klachten in beroep wil laten behandelen is dat zij serieus genomen wil worden.
• Klaagster legt ter zitting een stuk over en leest dit ook voor waarin zij vraagtekens zet bij stukken die door de zorgaanbieder zijn overgelegd en waarin zij gebreken in de rapportage signaleert. Uit de rapportage blijkt dat er niet consequent wordt gerapporteerd en dat er gebreken zijn in de zorgverlening waarop niet dan wel niet juist wordt gereageerd.                          Het overgelegde stuk wordt hier als ingelast beschouwd.
• Uit de rapportage blijkt duidelijk dat er herhaaldelijk te veel Haldol wordt toegediend. Het is niet altijd duidelijk op wiens gezag deze medicatie wordt toegediend en of er aan het voorschrijven van Haldol wel een recept van een arts ten grondslag lag.  Er is slordig omgegaan met het aftekenen van de medicatie hetgeen onprofessioneel is. Klaagster heeft telkens gemeld dat haar moeder snel lichamelijk en geestelijk achteruit ging en dat naar haar mening de medicatie moest worden veranderd. Er werd niet op haar meldingen gereageerd. Pas toen haar moeder was onderzocht door Parnassia werd de medicatie drastisch verlaagd. Maar ook daarna werd de medicatie niet volgens de afspraak met Parnassia verstrekt. Ook op de in de rapportage vermelde decubitus werd niet gehandeld.Klaagster is het niet eens met de conclusies van de deskundige van de klachtencommissie dat het niet structureel verkeerd is gegaan met de toediening van de medicatie.
• De controles ’s nachts brachten de moeder van klaagster in paniek. Op 17 juni 2008 heeft klaagster ’s nachts geluidsapparatuur achtergelaten bij haar moeder die heeft geregistreerd dat een verzorgende toen haar moeder hulp vroeg in grove bewoordingen haar moeder te kennen gaf dat zij geen hulp zou verlenen. In de rapportage is  over de bewuste nacht niets vermeld. Klaagster is het er niet mee eens dat de betreffende verzorgende alleen een waarschuwing heeft gekregen. Zij had ontslagen moeten worden, omdat zij een gevaar is voor de cliënten. 

Verweer van de zorgaanbieder:

• De zorgaanbieder betreurt wat in de zorginstelling onder verantwoordelijkheid van haar rechtsvoorganger is gebeurd. De zorgaanbieder erkent dat de situatie die zij aantrof in de zorginstellingen van haar rechtsvoorganger kwalitatief onvoldoende was. Naar aanleiding van het IGZ onderzoek is een verbetertraject in gang gezet dat met grote voortvarendheid wordt gerealiseerd.
• De zorgaanbieder erkent dat uit de rapportage blijkt dat het  aftekenen van de medicatielijst te wensen heeft overgelaten. De verantwoordelijkheid voor het voorschrijven van medicatie ligt bij de huisarts. Bij de behandeling van de klacht van klaagster door de klachtencommissie van de zorgaanbieder is het voorschrijven en de toediening van de medicatie uitvoerig aan de orde geweest. Een deskundige heeft onderzoek gedaan en geconstateerd dat het met de toediening van de medicatie niet structureel verkeerd is gegaan.
• De klacht over de onheuse bejegening van de moeder van klaagster door een verzorgende in de nacht van 17 juni 2008 is door de klachtencommissie gegrond verklaard. Voor de zorgaanbieder is het zonneklaar dat het gedrag van de verzorgende grensoverschrijdend is geweest. De zorgaanbieder heeft passende maatregelen genomen jegens de betreffende verzorgende door haar een waarschuwing te geven en in een coachingstraject te plaatsen; jegens klaagster zijn excuses aangeboden. 

De commissie overweegt:

• Uit de rapportage van de IGZ is duidelijk geworden dat er structurele tekortkomingen zijn in de zorgverlening door zorginstellingen van de zorgaanbieder. Dat de tekortkomingen bestonden bij de rechtsvoorganger van de zorgaanbieder doet hier niet aan af. De zorgaanbieder is als rechtsopvolger van de zorgaanbieder die verantwoordelijk was voor de zorgverlening in de zorginstelling waar de moeder van klaagster verbleef verantwoordelijk voor de kwaliteit van zorg.
• De commissie bevestigt de stelling van de zorgaanbieder dat het de verantwoordelijkheid van de arts is om medicatie voor te schrijven en de verantwoordelijkheid van de verzorgenden/verplegenden om de medicatie toe te dienen. Naar het oordeel van de commissie blijkt uit de overgelegde rapportages dat de medicatie niet conform de voorschriften van de arts werd toegediend en dat dit niet een enkele maal gebeurde, maar dat dit een structureel karakter had. Tevens stelt de commissie vast dat het toedienen van de medicatie niet consequent werd afgetekend.
• Wat betreft de klacht over de onheuse bejegening van de moeder van klaagster die wordt bevestigd door de geluidsopname zijn partijen het eens dat deze gedraging volstrekt ontoelaatbaar is. Klaagster acht de maatregel van een waarschuwing onvoldoende en had verwacht dat verdergaande maatregelen jegens de betreffende medewerker zouden zijn getroffen. De commissie acht dit een begrijpelijk standpunt  gezien de uitlatingen die de verzorgende deed, de afhankelijke situatie van cliënten en de één op één relatie die aanwezig is tussen cliënt en verzorgende waardoor controle op het gedrag van de verzorgende niet plaats heeft of kan vinden. 

CONCLUSIE: de commissie verklaart het beroep gegrond.